<별지 제1호>

KTV 편성개방 프로그램 신청서 (개인 및 사업자)
신청기관		신청기관(성명)
신청자		성 명	(서명)
		개인정보	KTV 통합인물정보용 ‘개인정보의 수집이용에 대한 동의서’참고
타 채널 방송 여부		방송사 명 (프로그램)	※ 타 방송사 신청 중이라도 작성 후 사후 통보 바랍니다.	방송일시
공모전 수상여부		공모전 명칭		수상내역
제출 영상물 정보
NO	프로그램 명		주요내용(기획의도, 시놉시스 등)			제작일자	영상길이
1							※전·후타이틀 스태프 스크롤영상 제외
2
3			※ 세부 내용은 별도 양식으로 제출 가능
※ 방영 신청한 영상이 타인의 권리를 침해하여 발생하는 분쟁 및 손해에 대한 책임은 신청자 (기관, 민간 등)에 있음.							□ 동의
※ 저작권 (폰트, 초상권, 자료, 음원 등)과 관련하여 민·형사상 문제 발생 시 책임은 신청자 (기관, 민간 등)에 있음.							□ 동의
※ 채택된 영상은 KTV 온라인 및 SNS 채널 게시에 동의함.							□ 동의
※ 채택된 영상은 1년내 3회에 걸쳐 편성할 수 있음.							□ 동의
※ 채택료 지급과 관련된 타 채널 방송 여부 등의 고지위반 시 채택취소·채택료를 지급받지 못할 수 있음.							□ 동의
※ 법률에 의한 정보공개 요구 시 방송신청인의 인적사항과 방송내용을 공개할 수 있음							□ 동의
※ 채택된 영상은 KTV 국민영상제 후보작으로 선정되며 국민영상제 기간에 추가로 채택료 없이 별도 편성 할 수 있음.							□ 동의
신청일 : 년 월 일
유의사항		※ 이메일 접수 시, 영상을 반드시 첨부해주십시오. ※ 접수된 신청서는 개인정보, 타인의 권리침해, 저작권 사항에 동의한 것으로 간주합니다. ※ 신청서는 반드시 자필서명 후, 원본 또는 스캔본을 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 미성년자는 <미성년자 KTV 편성개방 신청 동의서>를 자필로 작성 후 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 신청서 작성에 허위 사항 등이 있을 시 향후 2년간 프로그램 신청이 제한됩니다. ※ 정부·지자체 등의 예산지원을 받은 경우 채택료를 지급하지 않으며 타 채널에 방송(KTV 편성 시점 기준) 된 경우 채택료의 50%를 차감 지급합니다.(독립예술영화 프로그램 부문 제외) ※ 채택연도 기준 3년 이전에 제작된 프로그램은 채택료의 50%를 차감 지급합니다. ※ 영상길이는 전·후타이틀, 스태프 스크롤 영상 제외

<별지 제4호> (통합인물정보용, 2019. 9. 16. 시행)

개인정보의 수집·이용에 대한 동의서

필수* 항목	성 명*
	소 속*		직 위*
	휴 대 폰*		이메일*
선택 항목	은 행 명
	계좌번호
년 월 일 성명: (인 또는 서명) 한국정책방송원장 귀하

『개인정보의 수집 및 이용에 관한 안내』

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 방송제작 관련 섭외, 출연, 제작 등 방송 제작 업무 활용

○ 출연료 및 제작비 지급 정산

□ 개인정보 수집항목

○  필수항목: 성명, 소속, 직위, 핸드폰, 이메일

○  선택항목: 은행명, 계좌번호

□ 개인정보의 보유 및 이용기간: 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제20조에 따라 동의서 제출일로부터 3년으로 하며, 재동의를 받지 않은 개인정보는 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제24조에 따라 파기한다.

□ 동의거부권 및 동의거부에 따른 불이익: 최소한의 정보만 수집하며 개인정보 수집을 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 한국정책방송원의 통합인물정보 DB에 등록되지 않습니다.

◎ 개인정보의 필수 항목 수집 이용 동의 여부 :  □ 동의   □ 비동의

◎ 개인정보의 선택 항목 수집 이용 동의 여부 :  □ 동의   □ 비동의

<별지 제5호>

미성년자 KTV 편성개방 신청 동의서

신청인 성명:	법정대리인 성명:
휴대폰:	휴대폰:
E-mail:	E-mail:
주소:( - )	주소:( - )
주민등록상 생년월일:	프로그램명:
※법정대리인이 단체인 경우, 이를 증명하는 서류 제출 및 서약서 동시 기재

위 법정대리인은 상기 신청인이 KTV 편성개방 신청함에 대해 아래 서약 사항에 동의합니다.

1. 본인이 제작한 프로그램의 모든 내용은 사실에 부합됨을 확인한다.

2. 본인은 프로그램에 등장하는 소재의 권리자(개인 또는 단체)로부터 그 소재의 방송사용에 대한 허락 또는 동의를 받았으며, 타인의 저작권을 침해한 사실이 없음을 확인한다.

3. 본인은 위 프로그램으로 인해 방송사, 심의운영위원회 또는 그 구성원이 민사상 제소를 당하거나 형사상 책임을 추궁을 당할 경우 손해에 따른 일체의 피해를 보상한다.

4. 본인은 KTV 편성개방 운영지침이 정하고 있는 제반사항을 준수한다. 위반하였을 경우에는 향후 2년간 방송채택 대상에서 제외한다.

5. 본인은 위의 서약을 위반하였을 경우, 고의 또는 과실여부에 불구하고 민사상ㆍ형사상의 여하한 책임에 대하여 이의를 제기하지 않으며 일체의 책임과 처벌을 감수한다.

본인은 KTV 편성개방 방송신청과 관련하여 위와 같이 이행할 것을 서약합니다.

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서약자 :                (인)

법정대리인 :                (인)