서식 1) 기증 신청서
신 청 자		연 락 처
주 소
기증 자료
접수 방법	우편접수 / 방문접수
자료설명 ※소장 경위, 관련 추억, 기증 사유 등
자료사진
위 자료를 한국정책방송원에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

1. 수집 및 이용 목적

: 자료 기증 신청을 위한 신청자 인적사항 자료 수집

2. 수집 개인정보 항목

: 성명, 전화번호, 주소

3. 보유 및 이용 기간

: 수집 이용에 대한 동의일로부터 신청자 즉, 기록물 기증(기탁)자의 정보 삭제 요청 시까지

4. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의 시 기증 신청 접수가 거부될 수 있음

▢ 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

신청자 성명 :         (서명)

서식 2)        기록물 기증 협약서 (안)

제1조(목적) 본 협약서는 한국정책방송원 KTV의 ‘기록물 수집’ 과 관련하여

기록물을 기증하려는 자(이하 “기증자”)와 기증 받는 자(이하 “KTV”)사이의

기증 절차와 제반 권리를 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약사항) 이 협약서에 따라 기증자가 KTV에 기증하는 기록물 종류

및 수량은 아래와 같다.

기록물 명 (종류): 0000(VHS) ※ 세부사항은 붙임 자료 기증목록에 작성

수     량 : 000점

인도 일시 : 2022년 0월 0일

제3조(기증절차)  기증은 기증자에 대한 무보수를 원칙으로 한다. 다만,

KTV는 기록물의 운반, 포장, 보험처리, 디지털 변환 등에 관한 비용을 부담

할 수 있다. 기증 절차는 기증자가 KTV에 ‘기증의사’를 밝히고, 기록물의

최종 인도 시 기록물의  종류와 수량을 상호 확인한 후 최종 ‘기록물 기증

기증협약서’를 작성함으로써 완료된다.

제4조(권리이전 및 활용범위)

1. KTV는 기증자에게 복제본을 제공하고, 기증 기록물의 정보공개, 자료집

발간, 전시 개최 등을 통하여 향후 기증 기록물이 공공의 목적에 널리

사용 될 수 있도록 노력하여야 한다.

2. 기증자는 기증과 동시에 제 2조의 기증 기록물에 대한 ‘저작재산권’을 이

용할 권리를 KTV에 허락한다. 기증자는 기증 기록물에 대한 제 3자의

‘이용허락권’, ‘질권’ 등이 존재하는 경우 KTV에 그 사실을 사전에 알려야

한다.  KTV는 기증 기록물을 이용함에 있어 ‘저작인격권’을 침해하지 아

니 하고 기증 저작물에 본질적인 내용을 변경하지 않는 범위 내에서 수정

및 편집할 수 있다.

제5조(기증물 이용조건)

1. KTV는 기증 기록물을  내부 아카이브 시스템(CMS)에 등록하고  ‘나누리

포털’을 통해 사전이용허락제도 즉 공공누리 4 유형(출처표시, 상업적 이용

금지, 개작 금지)으로 대외 개방할 수 있다. 단, 기증자의 의사에 따라 기

록물 이용에 대한 별도의 제한조건이 있는 때에는 이 협약서에 그 내용을

추가한다.

2. 기증 기록물의 저작권은 기증자에게 있으며 기록물을 사용 및 배포 시

기록물에 000의 기증품임을 명시한다.

제6조 (협약내용의 변경 및 해지) 협약 내용 중 일부를 변경할 필요가 있는

경우에는 기증자와 KTV의 서면합의에 의해 변경할 수 있으며 천재지변, 기

타 불가항력으로 협약을 유지할 수 없는 경우 상호 합의하에 협약을 해지

할 수 있다.

제7조(효력발생) 기증자와 KTV가 협약서를 작성한 날부터 효력이 발생하며

본 협약서를 2부 작성하여 기증자와 KTV 각 1부씩 보관한다.

년 월 일
기증인	KTV
성 명 : (인)	한국정책방송원장 : (인)
전화번호 : 주 소 :	전화번호 : 주 소 :

서식 3)

자료 기증목록

연번	명 칭	수량(점)	연도	비고